Health Services Research

Mieux organiser les soins de santé
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Les études en Health Services Research (HSR) portent sur la meilleure manière d’organiser et de financer les services de santé pour garantir leur qualité et leur accessibilité, tout en préservant leur viabilité économique. Ce sont des études complexes car elles doivent concilier les contingences organisationnelles de la politique de santé avec le contexte humain, les opinions et intérêts des différentes professions concernées ainsi que les aspects économiques et budgétaires. Pour cette raison, ces projets sont toujours menés par des équipes de recherche transdisciplinaires. Les études HSR se basent en général sur une analyse de la littérature scientifique, mais aussi de la littérature grise (rapports, dossiers…), sur des méthodes qualitatives (enquêtes de terrain, focus groups,..) et sur l’analyse d’exemples étrangers. Les différentes parties prenantes (stakeholders) sont toujours étroitement impliquées aux principales étapes du travail. Les études HSR donnent au KCE la possibilité de proposer des lignes de réforme parfois radicales pour tout un secteur.

Comment améliorer l’organisation des soins de santé mentale pour les personnes âgées ? 

Les enfants et les adultes ont leurs réseaux spécifiques de soins de santé mentale, mais qu’en est-il des personnes âgées ? Faut-il organiser leurs soins en un réseau séparé ou peut-on les intégrer dans le système de soins des « adultes » ? À cette question, nous avons répondu que l’âge chronologique ne doit pas être un critère décisif, car certaines personnes « âgées » sont en pleine forme, actives et autonomes, tandis que d’autres sont très fragiles et dépendantes. Il faut donc étendre le réseau actuel de soins des adultes aux tranches d’âge plus élevées de la population. Pour autant, certains problèmes de santé mentale liés au grand âge nécessitent bel et bien des connaissances spécialisées, à la frontière entre la psychiatrie et la gériatrie. Nous avons donc recommandé que soient créées des compétences spécifiques en psychiatrie de la personne âgée. Par ailleurs, puisque le médecin généraliste est très souvent le premier professionnel contacté en cas de problème de santé quel qu’il soit, nous pensons que son rôle est central dans l’organisation des soins, d’autant plus qu’il faut aussi tenir compte des problèmes somatiques qui coexistent souvent. Enfin, nous avons plaidé pour un renforcement des interventions dans les lieux de vie – que ce soit à la maison ou en maison de repos – et sur une collaboration accrue entre tous les intervenants d’aide et de soin. L’essentiel de ces recommandations ont aussitôt été intégrées dans une Déclaration conjointe des ministres de la santé fédéraux et fédérés pour une nouvelle politique de soins de santé mentale pour les personnes âgées.

Optimalisation des forfaits pour incontinence

On estime que, dans notre pays, presque 400 000 personnes souffrent d’incontinence à des degrés divers. Environ un quart de ces personnes reçoivent un forfait annuel de l’INAMI, en fonction de certaines conditions. Nous avons analysé les modalités d’attribution de ces forfaits et formulé des recommandations afin de mieux les adapter aux besoins et d’optimaliser leur accessibilité. Toutefois, les professionnels interrogés dans le cadre de cette étude ont aussi souligné que trop peu de personnes s’engagent dans une démarche active de traitement, ce qui est peut-être favorisé par les forfaits, qui poussent plutôt à l’achat de langes. Or il existe diverses mesures de prévention et de traitement relativement efficaces pour la plupart des formes d’incontinence. Nous préconisons donc de mieux informer les patients et les professionnels de la santé au sujet des traitements existants et d’encourager leur utilisation – dans la mesure du possible – avant de se résigner à porter des protections .

Financement des séjours hospitaliers pour les soins à haute variabilité

La réforme du financement des hôpitaux prévoit que les séjours hospitaliers seront répartis en trois « clusters » en fonction de la variabilité des soins, chaque cluster bénéficiant d’une forme de financement différente. Pour le cluster « à haute variabilité » – qui regroupe les séjours pour lesquels les besoins sont difficiles à standardiser et donc non prévisibles – le principe est que les soins sont délivrés en fonction de l’évolution des patients et que les hôpitaux sont remboursés a posteriori, sur la base des soins réellement dispensés.

Nous avons analysé la manière dont d’autres pays financent les soins à haute variabilité pour voir dans quelle mesure leurs méthodes peuvent s’appliquer chez nous. Nous en avons déduit qu’il est souhaitable de commencer par une étude « proof of concept » d’un système de financement pour un modèle organisationnel déjà en place, comme par exemple celui de la prise en charge des AVC. D’autres domaines pourraient ensuite être ajoutés, un par un, avec à chaque fois une évaluation attentive de l’impact de chaque étape sur les budgets globaux des hôpitaux.

Nous avons également recommandé quelques mesures indispensables à la mise en place d’un tel financement dans le système belge, comme le renforcement du recueil, de l’analyse et du contrôle des données hospitalières. En effet, à l’heure actuelle, les hôpitaux belges ne sont pas tenus de calculer les coûts de chaque patient individuel.

Indicateurs de qualité pour la prise en charge du cancer de la tête et du cou

Depuis plusieurs années, le KCE a entrepris un travail de fond pour améliorer la qualité des soins aux patients atteints de cancer, de concert avec la Fondation Registre du Cancer et le Collège d’Oncologie. À terme, ce projet doit aboutir à un véritable système de monitoring de la qualité, comprenant des recommandations cliniques, des indicateurs de qualité, et une dynamique de feedback et de benchmarking des hôpitaux.

Cette année, les efforts se sont concentrés sur les cancers de la tête et du cou. Un ensemble d’indicateurs de qualité et d’objectifs à atteindre a été défini avec l’aide d’experts de terrain ; les soins délivrés dans les hôpitaux belges ont ensuite été évalués sur cette base. Une fois de plus, nous avons dû constater que les chances de survie sont significativement plus élevées dans les hôpitaux qui traitent plus de 20 patients par an atteints de ces cancers, car ils nécessitent des prises en charge très spécifiques. Seuls 23 hôpitaux atteignent ce seuil en Belgique (soit moins d’un quart des hôpitaux du pays). Nous réitérons donc notre recommandation en faveur de la centralisation de la prise en charge de ces patients dans des hôpitaux de référence disposant de l’expertise nécessaire. Une telle décision vient d’être prise pour la chirurgie des cancers de l’œsophage et du pancréas, suivant en cela les recommandations de l’un de nos précédents rapports.

Simultanément à la publication de cette étude, chaque hôpital évalué a reçu un rapport de feedback du Registre du cancer, contenant ses propres résultats pour les différents indicateurs et sa situation par rapport aux autres hôpitaux (benchmarking) afin d’adopter des mesures pour améliorer la qualité des soins.

L’utilisation des résultats et expériences rapportés par les patients (PROM/PREM) à des fins cliniques et de gestion

Les questionnaires de satisfaction sont de plus en plus utilisés un peu partout, et les hôpitaux n’échappent pas à cette tendance. Il peut alors s’agir de questionnaires de type Patient Reported Outcomes Measures (PROM), qui mesurent la manière dont vous évaluez votre état de santé (p.ex. certains effets secondaires des traitements) ou de type Patient Reported Experience Measures (PREM), qui mesurent la manière dont vous avez vécu vos soins (p.ex. le temps d’attente avant le premier rendez-vous, la relation avec le médecin et les autres soignants).

Il est démontré que l’utilisation de ces questionnaires améliore la communication entre soignant et soigné parce qu’ils permettent d’aborder certaines questions qui, sinon, ne seraient pas évoquées (p.ex. l’impact d’une maladie ou d’un traitement sur la sexualité.). Ils permettent donc au professionnel de la santé d’identifier ce qui est important pour le patient et tous deux peuvent choisir ensemble le traitement approprié en tenant compte de ce point de vue.

Par contre, à l’échelle des hôpitaux – ou des politiques de santé – l’impact de ces questionnaires est plus difficile à évaluer, et ce d’autant plus que tous les hôpitaux n’utilisent pas tous les mêmes questionnaires. Il est donc impossible de comparer les résultats.  Au niveau des politiques de santé, les questionnaires sont utilisés, par exemple, dans l’Enquête de santé de Sciensano et le financement « pay for performance » des hôpitaux. Ce dernier fait l’objet d’un projet pilote depuis le mois de juillet 2018 dans la majorité des hôpitaux, qui y participent sur une base volontaire.

Protocole d’évaluation pour les conventions avec l’INAMI

Les conventions avec l’INAMI sont une modalité de financement des soins qui s’appliquent essentiellement aux soins multidisciplinaires, notamment dans le secteur de la réadaptation. Il en existe actuellement 34 ; elles englobent une gamme variée de services et concernent un large éventail de problématiques chroniques et/ou complexes : diabète, démence, maladies respiratoires, maladies métaboliques rares, mutilations génitales, etc.

À la demande de l’INAMI, nous avons élaboré une méthode permettant d’évaluer (et éventuellement d’améliorer) leur qualité et leur efficience. Plutôt qu’un protocole top-down, cette évaluation prend la forme d’un processus participatif incluant tous les acteurs, afin de stimuler les échanges d’informations et d’établir un climat constructif favorable à la recherche d’améliorations.